Listes de quelques éléments de preuves importants

Voici une liste des éléments de preuve incontournables et principaux (d'autres éléments de preuves sont nécessaires cf les articles du site) pour l’évaluation externe des EHPAD, structurée selon les grands objectifs et critères du référentiel HAS (Haute Autorité de Santé).

Cette organisation reprend prioritairement les recommandations HAS, puis ANAP, puis SFGG et autres sources reconnues.

1. Respect des droits et de la bientraitance

Charte des droits et libertés des personnes accueillies

Preuve d’information des usagers et familles (affichage, livret d’accueil, règlement intérieur)

Traçabilité des consentements, décisions partagées

Registre des réclamations, gestion des plaintes

Actions et formations contre la maltraitance (plan, équipe dédiée, procédures)

Dossiers personnalisés, trace de l’expression des souhaits des résidents

2. Individualisation de l’accompagnement et du projet de vie

Projets personnalisés actualisés et signés

Bilans réguliers d’évaluation des besoins et autonomie (AGGIR, ICOPE, etc.)

Preuves des réunions pluridisciplinaires (comptes rendus, synthèses)

Grilles d’évaluation cognitive (MMSE, autres échelles validées SFGG)

Trace écrite du suivi du résident (fiches suivis, dossiers)

Dossiers de liaison et d’hospitalisation

3. Qualité et sécurité des soins et accompagnement

Protocoles et procédures validés (soins, hygiène, gestion des risques, sécurité incendie)

Registres de suivi des évènements indésirables (chutes, escarres, infections…)

Dossiers de soins informatisés (Netsoins, etc.)

Indicateurs qualité et tableaux de bord (IQSS, audits internes)

Suivi nutrition, poids, état cutané, médicaux, vaccins

Plan de gestion des médicaments (prescriptions, administration, surveillance)

Preuves de formation et habilitations du personnel

4. Vie sociale, activités et environnement

Calendrier des animations, fiches d’activités

Préparation et suivi des activités adaptées (offre, évaluation de participation)

Trace d’adaptation individuelle des activités (sensorielles, cognitives…)

Comptes rendus du Conseil de la Vie Sociale

Preuve d’accès aux espaces communs, signalétique réglementaire

5. Management, pilotage de la qualité et gouvernance

Projet d’établissement à jour

Plan d’actions et fiches actions associées (évaluations, indicateurs, audits…)

Documents relatifs à la gouvernance (organigramme, réunions, décisions)

Liste et suivi des partenariats externes (réseaux, conventions)

6. Ressources humaines et formation

Registre du personnel, attestations de qualification et formations

Plan de formation annuel, documents relatifs à l’accueil et intégration

Traces d’entretiens professionnels et d’évaluation des compétences

Suivi d’absentéisme, gestion du planning

7. Sécurité, gestion des risques et obligations réglementaires

Documents relatifs à la sécurité incendie, exercices d’évacuation

Procédures de gestion de crise (sanitaire, canicule, COVID…)

Affichage obligatoire réglementaire (consignes, contacts, information usagers)

Plans et registres de gestion des risques (maltraitance, violence, urgences)

Rappels Méthodologiques “Ce qui n’est pas écrit est considéré comme non fait” : La traçabilité documentaire est impérative.

Un élément de preuve peut être documentaire, résultat d’entretien, observation directe, ou information issue d’outils informatiques.

Pour les critères impératifs, la qualité, la sécurité ou la conformité peuvent être vérifiées par des preuves croisées (dossier, protocoles, observations sur le terrain).

Sources prioritaires à consulter pour approfondir chaque volet :

Référentiel HAS : manuel d’évaluation de la qualité ESSMS/EHPAD​

Guides ANAP sur indicateurs et pilotage qualité​

Recommandations SFGG (démarches qualité, cognition, projet de soins…)​

Audits et benchmarks issus d’ARS, institutions expertes en gérontologie​

Outils et plateformes qualité

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Modèle de Classeur de Preuves Evaluation EHPAD HAS

1. Respect des droits et de la bientraitance

1.1 Charte des droits et libertés

Copie affichée

Livrets d'accueil complétés, remis

1.2 Gestion des plaintes et réclamations

Registre des plaintes

Fiches de suivi

1.3 Dossiers consentement / souhaits résidents

Formulaire de consentement

Traces écrites d’entretiens

2. Individualisation de l’accompagnement

2.1 Projets personnalisés

Projet rédigé, signé, évalué régulièrement

2.2 Bilans, évaluations, outils de dépendance

Grille AGGIR

Échelle cognitive (MMSE, ICOPE…)

2.3 Réunions pluridisciplinaires

Comptes rendus

Feuilles d’émargement

2.4 Suivi de vie sociale

Fiches activités adaptées

Synthèses individuelles

3. Qualité et sécurité des soins

3.1 Protocoles et procédures

Dossier Qualité, protocoles actualisés

Check-list audits internes

3.2 Registres des évènements indésirables

Documents traçabilité (chutes, escarres…)

3.3 Gestion médicaments

Feuilles d’administration

Vérification du circuit médicament

4. Vie sociale et environnement

4.1 Calendrier animation

Planning annuel/mensuel

4.2 Comptes rendus CVS/instances participatives

Traces réunion, feuille présence

4.3 Fiches d’adaptation d’activités individuelles

Activités Snoezelen, ateliers sensoriels, tableaux d’adaptation

5. Management et pilotage qualité

5.1 Projet d’établissement et plan d’action

Document officiel approuvé

Suivi plan d’action, évaluation

5.2 Organisation, gouvernance

Organigramme

PV réunions direction/instances

6. Ressources humaines et formation

6.1 Registre du personnel

Liste nominative, attestation diplômes

6.2 Plan de formation, traçabilité

Fiches d’inscription, attestations

6.3 Suivi entretiens professionnels

7. Sécurité et gestion des risques

7.1 Sécurité incendie

Procès-verbal exercices

Registre sécurité

7.2 Plans de gestion de crise

Procédures canicule, sanitaire

7.3 Affichage réglementaire

Conseils pratiques :

Chaque critère = Intercalaire avec sommaire et fiche synthétique

Chaque élément de preuve = Document référencé, daté, paginé

Prévoir un tableau de correspondance critères / documents en première page