Liste des éléments de preuves par critères

Voici la liste des critères accompagnés de leurs éléments de preuves, suivie des autres critères essentiels avec les preuves attendues. Les ajouts intègrent les meilleures pratiques issues de la veille académique et des recommandations HAS récentes pour garantir une conformité complète.

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Voici la liste complète, intégrant explicitement tous les critères (dont 2.1, 2.3, etc.), chacun associé à ses éléments de preuve et la justification, en précisant s’il est impératif par la coche « ✓ » selon le manuel HAS et référentiel en vigueur.

✓ CRITÈRE 2.2.1 – Liberté d’aller et venir Contrat de séjour avec mention claire

Règlement de fonctionnement précisant modalités et restrictions

Procédures formalisation des restrictions (contention, alarme...)

Formation/sensibilisation équipe

Affichage Charte des droits

Traçabilité dans les transmissions

Observations et rapports terrain

Compte rendu du CVS (garant expression collective)

Justification : Garantie du droit fondamental. Les restrictions doivent être formalisées et justifiées.

✓ CRITÈRE 2.2.2 – Dignité et intégrité Charte des droits et libertés

Livret d’accueil

Formation/sensibilisation équipe

Procédures internes respect dignité

Traçabilité écrite (logiciel, transmissions)

Affichage Charte

Procédures recueil et traitement des plaintes

Justification : Respect fondamental en structure collective, pratiques connues et traçables.

✓ CRITÈRE 2.2.3 – Vie privée et intimité Règlement de fonctionnement

Livret d’accueil

Procédures intimité (chambre, soins, visites)

Charte droits

Traçabilité informatique et écrite

Observations terrain

Registre consentements spécifiques (photos, visites)

Justification : Confidentialité et respect de l’espace personnel.

✓ CRITÈRE 2.2.4 – Liberté d’opinion, croyances, vie spirituelle Charte droits et libertés

Livret accueil

Règlement de fonctionnement (liberté de culte)

Formation équipe

Affichage

Compte rendu CVS

Justification : Liberté de conscience et de culte effective.

✓ CRITÈRE 2.2.5 – Droit à l’image Contrat de séjour (consentement image)

Registre consentements spécifiques

Sensibilisation équipe

Traçabilité dans le dossier

Procédure d’opposition/modification du consentement

Justification : Usage/diffusion de l’image doit être consenti et réversible.

✓ CRITÈRE 2.2.6 – Exercice des droits et libertés Contrat de séjour

Livret accueil

Procédures plaintes/recours

Compte rendu CVS

Formation équipe

Affichage charte

Tableau de suivi des requêtes traitées

Justification : Droits civiques et procédures accessibles.

✓ CRITÈRE 2.2.7 – Confidentialité et protection des données Rapport RGPD

Livret accueil (information)

Procédures gestion/confidentialité

Traçabilité des accès

Registre consentement

Formation équipe

Procédure sécurité accès numérique

Justification : Respect CNIL/RGPD.

2.1 – Questionnements éthiques PV CVS

Charte bientraitance

Protocole admission

Trame PAP (projet perso)

Projet d’établissement (dimension éthique)

Formation/sensibilisation

PV réunions équipe

Fiches réflexion

Transmissions informatisées

Liste référents éthiques

Justification : La culture éthique irrigue tout le fonctionnement quotidien.

2.3 – Bientraitance Charte bientraitance

Plan prévention maltraitances

Formation/sensibilisation

Plan action qualité

Registre signalements

CR réunions équipe

Fiches bonnes pratiques

Justification : Responsabilisation collective et référentiels validés.

2.4 – Gestion des risques Trame PAP

Traçabilité accompagnement

Plan bleu

DUERP

Protocoles EI/EIG/EIGS

Audit circuit médicament

Plan continuité activité (PCA)

Conventions partenaires

Registre incidents

Procédures alertes sanitaires

Justification : La sécurité sanitaire est structurée et évaluée.

2.5 – Parcours scolaire/professionnel Planning animations/activités

Dossiers individuels

CR réunions avec établissements externes

Preuves d’accompagnement à l’inclusion

Justification : La mission d’inclusion et d’accompagnement vers l’autonomie reste un axe évalué.

2.6 – Santé mentale Protocoles écrits

Bilans psychiatriques

Conventions avec partenaires spécialisés

Dossiers individuels

Formations équipe

Mobilisation partenaires extérieurs

Justification : Critère pour les structures concernées (psy gériatrie, UHR…).

2.7 – Fin de vie et deuil Protocole décès

Protocoles fin de vie validés

Registres formation/sensibilisation

Dossiers individuels

Compte rendu entretiens/témoignages

Supports aide au deuil

Justification : Respect de la dignité, adaptation aux besoins et prise en charge spécifique.

2.8 – Ruptures de parcours Protocoles formalisés

Attestation de continuité accompagnement

Preuves d’information/participation entourage

Justification : Tout changement doit être anticipé et accompagné.

2.9 – Coordination partenaires Protocole et/ou conventions externes

Preuves partenariats effectifs

Traçabilité/confidentialité démarches partenaires

Justification : Coordination territoriale et sécurité du parcours.

2.10 – Transmission informations Protocole décès

Procédures transmission informations

Registre transmissions

Justification : Continuité et sécurité dans le parcours de soins.

✓ CRITÈRE 3.6.2 – Circuit du médicament sécurisé Protocoles circuit médicament

Audit circuit

Registre traçabilité administrations/incidents

Convention pharmacie

Procédures gestion/sécurisation

Formation équipe

Dossier de liaison urgence

Résultat du dernier audit qualité, plan d’amélioration

Justification : Sécurité médicamenteuse : procédures couvrant chaque étape.

✓ CRITÈRE 3.11.1 – Prévention et gestion des risques de maltraitance et violence Plan prévention maltraitances (actualisé)

Registre signalements/situations à risque

Procédures écrites gestion maltraitance

Formation équipe

DUERP/document unique

Observations terrain

Comptes rendus réunion

Procédure d’accueil vigilance à l’entrée

Justification : Risque majeur, non-conformité si absence de traçabilité.

✓ CRITÈRE 3.11.2 – Traitement des signalements et actions correctives Registre signalements

Procédures d’analyse/réponse

Traçabilité actions correctives

Plan qualité

Comptes rendus réunion

Tableau suivi actions correctives

Justification : Suivi systématique des signalements.

✓ CRITÈRE 3.12.1 – Recueil/traitement des plaintes et réclamations Procédures plaintes/recours

Registre plaintes

CR CVS

Livret accueil

Plan d’action qualité

Procédure d’information plaignants

Justification : Boucle complète du recueil à la réponse.

✓ CRITÈRE 3.12.2 – Communication sur plaintes/réclamations CR CVS

Supports de communication (affichage, courrier, réunion)

Traçabilité réponses

Déclaration autorités si besoin

Tableau synthétique des communications réalisées

Justification : Accord/retour obligatoire au plaignant.

✓ CRITÈRE 3.12.3 – Analyse en équipe et actions correctives plaintes/réclamations Comptes rendus réunion équipe

Plan d’action qualité

Traçabilité actions correctives

Tableau suivi

Fiche retour d’expérience/satisfaction

Justification : Les professionnels sont impliqués et la boucle qualité est tracée.

✓ CRITÈRE 3.13.1 – Recueil/traitement événements indésirables Protocoles EI/EIG/EIGS

Registre EI

Traçabilité réponses

DUERP

Procédure d’information résidents/familles en cas d’EIGS

Justification : Signalement et traçabilité réglementaire.

✓ CRITÈRE 3.13.2 – Communication sur événements indésirables CR CVS

Supports de communication

Déclaration autorités

Statut retour/familles accord

Justification : Communication interne/externe tracée pour chaque événement grave.

✓ CRITÈRE 3.13.3 – Analyse en équipe et actions correctives sur EI Comptes rendus réunions équipe

Plan d’action qualité

Traçabilité correctives

Tableau suivi

Fiche analyse collective, mesure impact

Justification : Amélioration continue formalisée et partagée.

✓ CRITÈRE 3.14.1 – Plan gestion de crise et continuité activité Plan bleu/continuité

Procédures gestion crise

Formation équipe

Actualisation/archivage

Registre exercices/simulations

Compte rendu d’exercice/crise, mesure efficacité

Justification : Exercice et formation réactualisés obligatoires.

✓ CRITÈRE 3.14.2 – Communication du plan de crise Supports communication (affichage, réunions, listings, courriers...)

CR CVS

Liste acteurs concernés, traçabilité diffusion

Tableau suivi communications/crises

Justification : Communication vers tous publics obligatoire et tracée.

Pour chaque critère, la coche « ✓ » indique le statut impératif selon la HAS ; pour les autres, la description et le niveau de preuve répondent aux attentes d’amélioration continue et conformité réglementaire HAS.

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Pratiques transverses et académiques à renforcer

• Procès-verbaux de tous groupes pluridisciplinaires[4][3]
• Tableaux de bord numériques et synthèses statistiques pour chaque critère impératif[3]
• Suivi des formations et sensibilisations par session et émargements
• Comptes rendus d’évaluations (auto-évaluation, diagnostics internes)
• Traçabilité sur outils numériques (GED, gestion patients, pharmacie)
• Validation collective des protocoles et procédures (date/version/signature)
• Indicateurs d’amélioration continue, retour sur actions engagées et clôturées[3]

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Tous ces éléments sont à adapter et compléter selon le contexte, les recommandations HAS et l’évolution du référentiel pour garantir la conformité et sécuriser la certification.[1][4][5][3][2]

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