Objectifs 2.9
Les professionnels :
Travaillent en partenariat avec les structures extérieures (médecins traitants, hôpital de jour, kinésithérapeutes, orthophonistes, prestataires de repas ou de matériel médical), assurant une continuité dans l’accompagnement.
S’appuient sur des conventions de partenariat pour formaliser les échanges et interventions.
Sollicitent l’avis d’experts externes (psychologue, gérontopsychiatre, opticien, nutritionniste) pour adapter les projets personnalisés.
Organisent des bilan d’entrée ou de réévaluation avec l’appui des partenaires (bilan orthophonique, évaluation nutritionnelle, bilan kiné).
Tracent dans les dossiers de soins et transmissions les retours et échanges avec les intervenants extérieurs.
Intègrent les informations transmises par les hôpitaux dans les suivis internes et les réévaluations du projet d’accompagnement.
Utilisent les outils de coordination (logiciel soins) pour regrouper les données partagées avec les partenaires de santé.




